RAFFAELE BARONE1 & ANGELA VOLPE2
Abstract
Gli autori nell’articolo propongono un modello di servizio di salute mentale fondato sui valori della democrazia e della dialogicità e sulla integrazione di approcci di lavoro che vedano gli utenti e le famiglie come destinatari e risorsa allo stesso tempo, insieme agli operatori. Gruppo multifamiliare, open dialogue, comunità terapeutica democratica, inclusione socio-lavorativa, e la loro articolazione, sono il cuore di questo modello. Ciò realizza il passaggio dal lavoro psichiatrico, individualistico, fondato prevalentemente su diagnosi, prescrizione farmacologica e ricovero ad una salute mentale di comunità fondata su psicoterapia di comunità, lavoro con le famiglie e gli utenti attraverso l’ascolto, il sostegno, la loro valorizzazione e l’inclusione sociale nella comunità locale.
Nel nuovo contesto che stiamo descrivendo la terapia individuale, la terapia di gruppo e la terapia familiare si presentano come un “insieme articolabile”, complementare e integrato in un processo terapeutico. Il Gruppo di Psicoanalisi Multifamiliare è un dispositivo nel quale le famiglie si riuniscono per fare esperienze terapeutiche arricchenti assolutamente complementari ad altre forme di terapia.
Parole chiave:
gruppo multifamiliare, open dialogue, ambienti facilitanti, inclusione sociale, democrazia, psicoterapia di comunità
Introduzione
Servizio di Salute Mentale democratico e dialogico
La nostra esperienza e riflessione scientifica e culturale ci ha portato oggi a concepire un servizio di salute mentale democratico e dialogico, ispirato ad un codice etico e costituito dai valori di verità, compassione, uguaglianza, libertà, coraggio e responsabilità: ossia le basi delle moderne istituzioni scientifiche e democratiche. Come Harari pensiamo che sia necessario tenere conto che, come tutti i codici etici laici, essi sono un sistema di valori a cui tendere piuttosto che una realtà sociale.
Delle molteplici forme di democrazia noi considereremo, per la nostra riflessione, la democrazia partecipativa che comprende lo sviluppo di tutti gli strumenti utili a fornire informazioni e a favorire e stimolare la collaborazione tra i cittadini e le istituzioni di una comunità locale.
Essa è intrinsecamente collegata ai diritti di cittadinanza per tutti i membri di una comunità, ossia l’insieme dei diritti civili, politici e sociali: il diritto alla vita, alla libertà, alla sicurezza, alla solidarietà sociale, all’assistenza sanitaria, alle pari opportunità di lavoro e di istruzione, alla casa; il diritto di avere potere decisionale sul proprio corpo, sulla propria salute e sulle cure. Il diritto di esercitare i diritti.
Essa rimanda anche al valore della dignità come valore intrinseco, status ontologico dell’uomo. Eva Palleiro sottolinea come essa sia un sentimento chiaramente collegato al riconoscimento di essere prezioso per sé e per il gruppo sociale a cui si appartiene. Sentire di farne parte e di essere inclusi. Etimologicamente significa: "qualità di degno" dal latino dignitas, che si traduce come "prezioso" e si riferisce al valore intrinseco dell'essere umano in quanto essere razionale, dotato di libertà e potere creativo; perché le persone possono migliorare e dare una forma alla propria vita mediante l’assunzione di decisioni e l’esercizio della libertà.
Il DSM democratico e dialogico allora si configura come snodo della comunità locale, come laboratorio nel quale convergono, si co-costruiscono e da cui partono le azioni ed i processi di cura che vedono coinvolti con una funzione attiva tutti i protagonisti. Ciò realizza il passaggio dal lavoro psichiatrico, individualistico, fondato prevalentemente su diagnosi, prescrizione farmacologica e ricovero, ad una salute mentale di comunità fondata su psicoterapia di comunità, lavoro con le famiglie e gli utenti attraverso l’ascolto, il sostegno, la loro valorizzazione e l’inclusione sociale.
Per realizzare questo modello di servizi di salute mentale occorre una leadership politico-istituzionale lungimirante e democratica.
In un DSM così concepito possono svilupparsi ed integrarsi approcci di cura democratici, dialogici, umani, compassionevoli, efficaci, quali i gruppi multifamiliari, l’open dialogue, la comunità terapeutica democratica, l’inclusione socio-lavorativa.
Oggi in una società postmoderna dove la democrazia è a rischio, dove è a rischio il dialogo ai vari livelli della socialità, dentro la coppia, dentro la famiglia, tra pari, negli ambienti di lavoro, nella politica, nelle istituzioni, in un sociale dove è sempre più esigua la possibilità per il singolo di partecipare alla vita comunitaria ed esercitare un potere contrattuale, la nostra proposta potrebbe apparire, ad uno sguardo superficiale, utopica o dissonante.
Siamo consapevoli che oggi l’approccio dominante attuale in ambito sanitario, sia a livello nazionale che internazionale, è quello biomedico e burocratico, tendente ad una logica prestazionale e parcellizzante piuttosto che comunitaria e capace di considerare la persona nella complessità della propria intersoggettività e dei propri bisogni di cura.
In contrasto a tutto ciò noi ipotizziamo, invece, che gli approcci di cui parliamo si stiano sviluppando e diffondendo con successo e con ottimi e comprovati esiti proprio perché tali valori, fondamentali per il benessere degli individui e della società, sono attualmente a rischio. Tali approcci restituiscono benessere a tutte le persone coinvolte, attivano relazioni fondate sulla compassione, sul coinvolgimento emotivo-affettivo, sulla solidarietà, sulla comprensione profonda dell’altro, sulla riattivazione della dimensione emotiva e personale anche dei terapeuti e degli operatori.
Il coinvolgimento emotivo e personale degli operatori, lungi dall’essere considerato un ostacolo alla cura, viene anzi utilizzato come risorsa indispensabile per instaurare una autentica relazione empatica capace di generare effetti trasformativi, sia a livello emotivo-affettivo sia a livello cognitivo, così come sostengono anche le
moderne teorie e ricerche neurobiologiche.
In accordo con Panksepp e Biven riteniamo che l’idea che il terapeuta debba essere emotivamente neutrale non solo è impossibile, ma anche deleteria per l’impresa terapeutica. È impossibile essere neutrali poiché tutte le persone hanno un bisogno innato di relazioni positive.
Attraverso gli approcci suddetti è possibile operare un fondamentale passaggio concettuale e sostanziale dal malessere al benessere mentale, dal paziente e dall’operatore alla persona, dalla malattia alla sofferenza, dall’esclusione all’inclusione sociale, dal blocco emozionale alla narrazione della storia, dalla paura alla felicità.
Comunità Locale, ambiente abilitante e recovery
Quando ci riferiamo ad un ambito territoriale politicamente o culturalmente delimitato, come una città, un quartiere, o un qualsiasi altro contesto ambientale di convivenza socio-politica, il concetto di comunità locale ci aiuta ad identificare lo spazio mentale e relazionale in cui andare a valutare la qualità ed il livello di salute
mentale che lo caratterizzano.
La comunità locale rappresenta infatti il contesto relazionale ed il campo mentale su cui intervenire con pratiche di sviluppo sociale, di partecipazione politica, di benessere relazionale, di costruzione, di significato e co-visione, attraverso le quali garantire la qualità della salute mentale di tutti i suoi membri e delle reti sociali
che li attraversano.
L’ambiente abilitante più idoneo che permette lo sviluppo delle potenzialità delle persone è il setting di gruppo
nelle sue diverse forme e modalità operative che descriveremo successivamente.
La maggior parte degli studi ha rilevato che solo il 20-25% di un determinato campione di persone con sofferenza mentale va incontro al decorso di progressivo deterioramento. I clinici vedono i pazienti nel momento della crisi, quindi quando il mare è in tempesta. E confondono il mare in tempesta con il mare. Il mare, in natura, diventa sereno e ciò avviene anche per gli esseri umani. Se incontriamo una persona soltanto quando è malata, come tipicamente accade nei contesti clinici, ci sentiamo autorizzati a concludere che è sempre malata. Nel valutare la condizione delle persone affette da grave patologia mentale dovremmo considerare una serie di fattori sociali patogeni quali povertà, disoccupazione, bassa scolarità, pregiudizi, discriminazioni, problemi di salute fisica, ingiustizie, difficoltà di accesso al sistema sanitario. Trattare un qualsiasi individuo come se il suo destino fosse predeterminato e senza speranza sulla base di una diagnosi psichiatrica, come per qualsiasi altra malattia cronica, significa porre dei limiti alle risorse e all’immaginazione tanto dei clinici quanto dei loro pazienti, e impedire la possibilità di pensare alla guarigione.
Recovery è il nome del processo di guarigione dalla grave patologia mentale che va al di là del controllo o della eliminazione dei sintomi e si fonda sulla possibilità di superare il trauma della malattia, le conseguenze dei trattamenti e spesso dei mal-trattamenti, la perdita delle capacità e delle opportunità di accesso ad attività che hanno un significativo valore personale.
Il miglioramento della salute mentale, in un’ottica di recovery, si basa infatti sulla possibilità di usufruire di contesti socio-professionali nei quali utenti e operatori abbiano la possibilità di vivere relazioni significative ed emotivamente investite, co-costruendo una rete di sostegno sociale capace di veicolare empowerment personale e di favorire un’evoluzione culturale e civile che può a sua volta tradursi, per ciascun utente, in una forma di esistenza il più possibile gratificante e soddisfacente, a cominciare dal miglioramento della qualità della vita, attraverso la cura ed il sostegno delle relazioni affettive e dell’inserimento lavorativo.
Gli esseri umani vivono in gruppi
Gli esseri umani vivono sempre e da sempre in gruppi. I gruppi a loro volta non possono essere compresi se non nella loro relazione con gli altri gruppi e nel loro contesto esistenziale. Foulkes era consapevole del fatto che solo grazie ad una particolare astrazione possiamo isolare tra loro i fattori biologici, sociali, culturali ed economici.
Il gruppo tende da sé a funzionare come insieme e a diventare produttivo. Quello che possiamo dire agli scettici è che l’elemento terapeutico in gruppo si fonda su un impulso “naturale” presente in ogni essere umano: il profondo bisogno di appartenenza che, per essere soddisfatto, richiede che si trovi un modo per funzionare insieme. Come sostiene Dalal, una delle conseguenze del prendere il gruppo sul serio, nel senso di includere il sociale nella costruzione degli individui, è riconoscere che l’ambito clinico ha bisogno di espandersi per coinvolgere nuovi territori.
La mente, con Foulkes, può essere considerata un fenomeno interpersonale. Essa non è fondamentalmente interna alla persona in quanto individuo, bensì è propria del gruppo. L’individuo è, dunque, nella sua concezione, parte di una rete sociale, un piccolo punto nodale in questa rete e può solo artificialmente essere considerato isolatamente, ‘come un pesce fuor d’acqua’. In tutti i dispositivi suddetti la dimensione gruppale e quella sociale sono la sede dei processi di cura e di trasformazione.
Il dialogo è la via maestra attraverso la quale gli uomini si connettono tra di loro ed attraverso questa connettività che noi tutti costruiamo noi stessi come esseri umani.
La vita è relazionale, le persone nascono e vivono all’interno di relazioni, ma sono sempre diverse tra loro. Dobbiamo riconoscere e accettare l’altro, rispettare la sua alterità, senza condizioni.
Come ci insegnano Tom Erik Arnkil e Jaakko Seikkula, le pratiche dialogiche introducono un cambiamento radicale: la possibilità di incontrare gli utenti come esseri umani nella loro pienezza. Il potere del dialogo nel processo di guarigione è insieme sorprendente e sconvolgente, e la pratica basata sulla mutualità ha sconcertato non poco sia le persone che cercavano aiuto sia i professionisti.
Se l'uomo senza il gruppo non può vivere, allora bisogna lavorare con i gruppi.
Alla luce di quanto appena detto, mettere al centro la persona utente significa allora ripensare ad approcci gruppali piuttosto che individualistici, centrati sui gruppi, sulla psicoterapia di comunità, sulla psicoanalisi sociale. Ci riferiamo ad approcci nei quali i princìpi della democraticità ed il rispetto dei diritti e della dignità delle persone con sofferenza psichica e delle loro famiglie vengono perseguiti e praticati, essendo considerati parte essenziale dello stile di lavoro degli operatori della salute mentale.
Essi sono il Gruppo Multifamiliare (GPMF), l’Open Dialogue (OD), la Comunità Terapeutica Democratica (CTD), il Servizio per l’Inclusione Socio-lavorativa (SILS).
Abbiamo fatto una ricerca attenta sui significativi punti di contatto che rendono compatibili e reciprocamente integrabili gli approcci GPMS, OD, CTD, SILS ed abbiamo osservato che:
- Sono interessanti e coinvolgenti sul piano emotivo, partecipativo e personale;
- Favoriscono l’umanizzazione dell’intervento di cura. I terapeuti, gli operatori mettono a disposizione e al servizio del gruppo, del paziente e della famiglia la propria personale esperienza umana, le proprie emozioni;
- Tutti i protagonisti sono “curanti” e “curati” (pazienti, familiari, operatori, cittadini);
- Centratura sul “qui ed ora”. Il focus non è sul sintomo e sulla sua storia, ma sulle parole del paziente, che vengono accolte e riutilizzate dal terapeuta. Valore fondamentale viene dato alla comunicazione attuale come cum-munus (dono reciproco), Le ‘parole a metà’, condivise, diventano un forte collante relazionale;
- Comunicazione aperta, autentica, dialogica e polifonica; L’uso di una comunicazione libera, non imbrigliata in schemi rigidi e preordinati si fonda sul principio che nel lavoro terapeutico più si è autentici, più si è efficaci;
- Il ‘dialogo’ è la parte sostanziale del processo; in questi approcci, come nel gruppo allargato, le persone parlano tra loro in modo creativo ed intuitivo, la mente non emerge automaticamente, è il risultato di una continua tensione dinamica nel dialogo, un continuo miracolo di psicogenesi, è un processo miracoloso, essendo la parola derivata da una esperienza soggettiva di meraviglia, stupore, curiosità, sorpresa, gioia, piacere riguardante qualsiasi cosa nuova o creativa;
- Assenza di atteggiamento interpretativo; non è importante una verità da scoprire, ma una nuova realtà da costruire insieme.
- Focus sulla Riflessività; Fonagy ha sottolineato la fondamentale importanza della funzione riflessiva come capacità di riconoscere gli stati mentali propri e altrui, alla base della capacità di mentalizzazione. L’Open dialogue prevede nella pratica operativa il team riflessivo che svolge questa specifica funzione;
- Importanza centrale della gruppalità e della socialità; la mente, con Foulkes può essere considerata un ‘fenomeno interpersonale’. Essa non è fondamentalmente interna alla persona in quanto individuo, bensì è propria del gruppo. Riprendendo il modello della Palleiro della ‘mente nella trama rizomatica’, viva e reale, possiamo concepire i dispositivi su citati come una trama nuova, che può aprire nuovi spazi della mente;
- Attenzione all’individuo, alla famiglia, al gruppo e alla comunità locale ed alle loro relazioni; tutti i dispositivi mirano al coinvolgimento attivo e alla dinamizzazione della rete relazionale familiare e comunitaria dell’individuo ed il cambiamento atteso riguarda ogni punto nodale di questa rete, che diventa soggetto e oggetto del processo di cura. In un’ottica di psicoterapia di comunità, il lavoro terapeutico è in stretto rapporto con le comunità e i territori (concreti e mentali) di appartenenza dei soggetti coinvolti: curati, curanti, familiari,
vicini, semplici cittadini. La prassi terapeutica risulta così fondata sul binomio cultura-cura, sulla promozione di reti sociali, sulla comunità come fondamentale protagonista (destinatario, soggetto, risorsa) dei processi terapeutici.
- Democraticità; nel GPMF, nell’OD, nell’IPS, nella CTD tutti i pareri e le ‘voci’ sono importanti ed hanno egual valore. Le decisioni vengono prese insieme tra tutti gli attori. Il potere decisionale è restituito al paziente ed alla famiglia. Ciò si configura come un cambiamento epistemologico: il terapeuta, gli operatori non propongono interventi, ma si mettono al servizio del paziente e della famiglia, garantendo ascolto, valorizzazione e rispetto delle decisioni e del progetto scelto dal paziente;
- Enfasi sugli aspetti positivi, propositivi; vengono valorizzati tutti i partecipanti e sottolineati gli aspetti positivi di tutti gli interventi;
- La com-passione dei terapeuti; negli approcci su descritti il processo trasformativo riguarda profondamente sia il paziente che il terapeuta ed è subordinato alla capacità del terapeuta di sentirsi coinvolto emotivamente per poter incontrare il paziente autenticamente e su un livello profondo, sottocorticale, per dirla con Panksepp. La compassione dunque può essere di importanza cruciale per l’atteggiamento del prendersi cura degli altri che è essenziale per una terapia efficace;
- La crisi è un momento topico, doloroso, ma potenzialmente fondamentale per generare un vero processo trasformativo. Nel suo significato etimologico, dal greco krinos (separare, discernere) possiamo recuperare la dimensione trasformativa che è intrinseca alla separazione e alla rottura degli equilibri che l’hanno preceduta.
Il Servizio di Salute Mentale di Caltagirone-Palagonia e integrazione degli approcci
Le riflessioni che qui stiamo argomentando scaturiscono dalla esperienza che si sta sviluppando nel servizio di salute mentale di Catania ed in particolare nel distretto di Caltagirone-Palagonia. Riteniamo utile una premessa relativa al territorio cui ci riferiamo che permetta di contestualizzare le riflessioni inserendole nel contesto territoriale, politico e sociale nel quale hanno avuto origine.
Il servizio di salute mentale di Caltagirone-Palagonia insiste sul territorio siciliano, nel comprensorio calatino sud Simeto, il quale accoglie una popolazione di circa 144.000 abitanti distribuiti in 15 comuni, la cui economia è prevalentemente caratterizzata da agricoltura, artigianato, servizi e turismo e dove sono presenti due distretti socio sanitari e due piani di zona.
Il modulo dipartimentale di Caltagirone-Palagonia è composto da due centri di salute mentale, 10 ambulatori territoriali con équipe multidisciplinare, due centri diurni, un SPDC, una comunità terapeutica pubblica, una REMS, un centro per la psicoterapia familiare e di comunità e per l’inclusione socio-lavorativa (SILS), un Ser.D, un servizio di neuropsichiatria infantile.
In questo territorio, storicamente, si sono sviluppate pratiche innovative nel campo della salute mentale e di comunità, fondate su un costante lavoro di integrazione tra i servizi di salute mentale, gli enti locali, la rete delle associazioni e la rete del privato sociale, la rete delle associazioni dei familiari e utenti connesse con istituzioni scientifico-professionali note a livello nazionale e internazionale. La presenza di numerose comunità terapeutiche, comunità alloggio, gruppi appartamento, fattorie sociali, REMS, cooperative di tipo B di inclusione lavorativa nel tempo ha determinato la presenza di utenti portatori di patologia mentale molto grave, circa 500, provenienti da tutta la Sicilia e con la REMS da diverse regioni d’Italia.
Il Calatino è un territorio ricco di beni architettonici e di importante tradizione artistica, artigianale e agricola. Caltagirone e Militello Val di Catania sono stati riconosciuti dall’Unesco come Patrimonio dell’Umanità. Negli ultimi anni il territorio si è progressivamente impoverito, sia economicamente sia politicamente. Significativi sono i nuovi fenomeni sociali rappresentati dalla emigrazione di giovani intellettuali in cerca di lavoro al nord Italia o all’estero, da modifiche delle abitudini sociali e familiari tendenti alla dipendenza e dalla scarsa propensione all’impegno imprenditoriale, politico e sociale.
In questo contesto ricco di contraddizioni il DSM si configura come un laboratorio creativo per sviluppare benessere mentale.
L’ipotesi teorica e pratica che vogliamo sostenere è che ogni metodologia possa estrinsecare ancor più la propria valenza terapeutica se integrata con altri dispositivi, tra i quali primariamente i GPMF, l’OD, il modello IPS di supporto individuale all’impiego, la CTD, in un DSM orientato alla recovery e in un’ottica di Psicoterapia di Comunità.
I Protocolli metodologici, adattati alla specificità del territorio, si applicano nel servizio in parallelo:
1. Comunità terapeutica democratica ispirata alla metodologia del Living Learning Experience. Tutti gli operatori del servizio hanno partecipato alla formazione residenziale LLE con la supervisione di Rex Haigh (membro del Royal College of Psychiatrists di Londra) presso la fattoria sociale Terra Nostra di Caltagirone, sede distaccata e autorizzata di Londra. Viene adottata dalla comunità terapeutica pubblica di Santo Pietro, dalle due REMS di Caltagirone e dalla comunità terapeutica un giorno la settimana per gravi disordini di personalità, presso il centro diurno del MDSM Calatino.
2. Open Dialogue: intervento con le famiglie e la rete sociale in gruppo per la gestione dell’esordio della grave patologia psichiatrica, al fine di evitare che si strutturi una transazione psicotica. Attraverso un intervento precoce sulla crisi, centrato sulla famiglia e la rete sociale, e non sull’individuo e sul sintomo, per ridurre al minimo i ricoveri ospedalieri. È stata svolta formazione di base con lo staff finlandese di Jaakko Seikkula e successiva formazione permanente di 60 operatori.
3. Gruppi Multi-familiari: metodologia d’elezione per il trattamento delle patologie psicotiche. Introdotti in collaborazione con la LIPSIM (Laboratorio Italiano di Psicoanalisi Multifamiliare) i gruppi, composti da utenti, familiari e operatori del settore, vengono attivati in qualsiasi fase della patologia. Si svolge formazione permanente dei conduttori di gruppo sia dell’approccio sistemico che psicoanalitico. Alla formazione partecipano anche alcuni familiari ed utenti.
4. Inclusione socio-lavorativa: IPS: sostegno all’impiego nel libero mercato. È stata effettuata formazione a cura dello staff IPS di Bologna. Rientrano in quest’ambito altre metodologie: green care e fattorie sociali, cooperative tipo B, facilitatori sociali; budget di salute: progetti terapeutici individualizzati.
Creazione di servizi multifamiliari
Nel nuovo contesto che stiamo descrivendo la terapia individuale, la terapia di gruppo e la terapia familiare si presentano come un “insieme articolabile”, complementare e integrato in un processo terapeutico. Il Gruppo di Psicoanalisi Multifamiliare (GPMF) è uno spazio nel quale le famiglie si riuniscono per fare esperienze terapeutiche arricchenti assolutamente complementari ad altre forme di terapia (individuale, familiare, ecc.). La psicoanalisi multifamiliare può essere applicata in tutti i contesti in cui si lavora per il benessere delle persone, dalla salute mentale alle organizzazioni. La metodologia del GPMF permette di promuovere l'ascolto, il dialogo ed il miglioramento della qualità della comunicazione e delle relazioni sia all'interno delle famiglie che nei gruppi e contesti lavorativi, scolastici, aziendali e altri. Ciascun partecipante può avere l’occasione di sviluppare nuove risorse emotive e di sentirsi in condizioni migliori per gestire i conflitti che vive con gli altri e quelli che ha vissuto e che vive con se stesso, e che originano dalla ‘presenza degli altri in noi’.
La psicoanalisi multifamiliare nasce in Argentina alla fine degli anni ’50 ad opera di Jorge Garcia Badaracco, psichiatra e psicoanalista, come metodo di cura per la guarigione dalla psicosi utile ai pazienti, ai genitori e agli operatori.
Il GPMF è composto da un grande gruppo di circa trenta, quaranta persone tra operatori, pazienti, genitori e/o altri familiari o ‘altri significativi’, i quali partecipano ad una ‘libera conversazione’ in cui ognuno può esprimere quello che pensa e può sentire di poter contare su qualcun altro, nel tentativo di ritrovare se stesso.
L’obiettivo principale del processo terapeutico è quello di evidenziare l’esistenza di interdipendenze patologiche e patogene e cercare di aiutare le persone a pensare che la situazione apparentemente senza via d’uscita nella quale si trovano è legata ad episodi traumatici avvenuti in passato, che hanno dato origine alla costituzione di legami simbiotici paziente-genitore, i quali poi hanno influito negativamente sui processi di identificazione. Queste identificazioni cristallizzate vanno messe in discussione, cercando di avviare processi di disidentificazione dell’uno dall’altro, che Badaracco definisce come processi di vera e propria disalienazione. Con la speranza che, a questo punto, sia possibile per il paziente cominciare ad abbandonare aspetti del proprio ‘falso sé’ che finora gli sono stati necessari per sopravvivere, ed accedere al riconoscimento di parti del ‘vero sé’, finora del tutto sconosciute.
Il GPMF si costituisce come spazio di cura per tutti i partecipanti. Tutti sono curanti e curati. Inoltre il gruppo diventa la sede di un possibile dialogo tra operatori con formazione ed esperienza diversa; linguaggi e vertici osservativi differenti possono trovare un terreno dove essere condivisi. Lo spazio del gruppo, attraverso la condivisione di semplici ma fondamentali regole quali l’ascolto attento e senza interruzioni di chi parla e l’atteggiamento non giudicante, diventa il territorio dove, forse per la prima volta, è possibile per ognuno sperimentare la compresenza e la legittimità di pensieri anche molto diversi fra loro; nel gruppo, infatti, non è importante avere ragione, ma essere ascoltato.
Il gruppo multifamiliare nella pratica
Ciò che ci ha sempre affascinato del GPMF è che in questo elemento, singolo e multiforme, si crea, quasi magicamente, lo spazio per la definizione e ridefinizione di aspetti altrimenti silenti. Questo ‘non detto’ trova nel gruppo un momento unico di riflessione/rispecchiamento, un’occasione in cui poter rintracciare corrispondenze degli altri in noi. Secondo l’approccio della psicoanalisi multifamiliare si crea, infatti, un contesto di “rispecchiamento metaforico” all’interno del quale molte persone interagiscono e sviluppano una rete di dialogo e vedono ‘gli altri come specchi viventi’. Riecheggiano così nella nostra mente e nel labirinto delle nostre orecchie, le parole udite durante il I Forum Salute Mentale sul tema “I gruppi multifamiliari in salute mentale. Esperienze a confronto” tenutosi a dicembre del 2018. I parenti dei pazienti esprimevano proprio la necessità di dare voce a un dolore e dare spazio a una sofferenza sorda e profonda.
Sarebbe difficile e forse dispersivo riuscire a raccontare tutte le esperienze di gruppo che da anni trovano luogo, occasione, opportunità, all’interno dell’ASP di Catania. Ci viene incontro in questo un’ulteriore esperienza di gruppo: da tre anni, infatti, i molti gruppi nati nei DSM, SPDC, CTA, Centri Diurni, SILS, Cooperative Sociali si incontrano a loro volta in un gruppo di covisione, dove i conduttori di gruppi multifamiliari di vari contesti e di vare formazioni possono “guardarsi” l’un l’altro e creare ulteriori momenti di riflessione/rispecchiamento.
Il gruppo di covisione rispecchia, infatti, perfettamente l’esigenza di incontro nata nelle diverse realtà che al suo interno si muovono (aree territoriali di Catania città, Acireale-Giarre, Adrano-Paternò, Caltagirone-Palagonia). Esso ci permette inoltre di capire le paure iniziali di giudizio, di imbarazzo ma, anche la spinta a voler raccontare, definire e ridefinire cosa vivono i membri di un gruppo che si crea. In particolare, il GMF offre la possibilità di ri-creare e ri-proporre ai membri un clima familiare che per loro il più delle volte è sempre stato carente, incrinato, spezzato; recuperando un vissuto di sostegno e supporto che contrasta il senso di abbandono che molti pazienti e familiari vivono e riportano nelle loro storie.
Dai racconti degli operatori che conducono i Gruppi Multifamiliari si evince che “il gruppo” è diventato “un appuntamento atteso” non solo dai familiari, per entrare in comunicazione con l’altro e per creare una rete di risorse e opportunità.
“Il GMF è un giorno che attendo per me. La prospettiva è cambiata nel senso che è aumentata la fiducia mia nei familiari (oltre che dei familiari verso noi operatori). Più il familiare è partecipe più aumenta la fiducia terapeutica, perché aumenta il coinvolgimento anche prettamente “fisico”, cioè di frequentazione della comunità da parte dei familiari. L’impatto che ha avuto su di me è il cambio di prospettiva personale, nel senso che nei GMF riesco a percepirmi e a sentirmi anch’io un curato e non solo un curante” (L. operatore di comunità). Dai racconti e resoconti dei GMF la parola fiducia emerge spesso, in contrapposizione alle iniziali riflessioni sulle difficoltà, impossibilità, demotivazioni e frustrazioni.
Tale cambiamento instaura una modificazione profonda della percezione della qualità di vita del paziente e dei familiari e della speranza nel cambiamento e nella cura. Incidendo non solo sulla compliance ma, anche, sulla percezione di autoefficacia degli operatori.
Il lavoro sostenuto attraverso i GMF entra in rete con il territorio, attraverso un setting aperto e accogliente e grazie alla fiducia che i legami strutturati all’interno promuovono. Tutto ciò si definisce come espressione di una multidisciplinarità in un contesto, come quello psichiatrico, complesso e articolato, dando spazio ad un approccio che si prolunga nel tempo e soprattutto conscio del reale contesto di vita del paziente.
Conclusione
Tutti gli approcci descritti e la loro articolazione hanno cambiato il clima del servizio di salute mentale, orientandolo verso il benessere mentale di comunità.
Attraverso gli approcci suddetti è possibile operare un fondamentale passaggio concettuale e sostanziale dal malessere al benessere mentale, dal paziente e dall’operatore alla persona, dalla malattia alla sofferenza, dall’esclusione all’inclusione sociale, dal blocco emozionale alla narrazione della storia, dalla paura alla felicità.
Nella nostra esperienza, che può essere sicuramente connotata in termini positivi, abbiamo notato che l’uso degli psicofarmaci si è notevolmente ridotto nei casi di esordio psicotico, che il numero dei ricoveri ospedalieri è diminuito ma anche il clima relazionale fra gli operatori del servizio è migliorato e si rileva un maggior coinvolgimento delle famiglie. Di tutti i casi seguiti con l’approccio open dialogue, nessun utente, ad oggi, si trova inserito in strutture residenziali, né in questi anni ha fatto ripetuti ricoveri ospedalieri. La maggior parte è tornata alla propria vita lavorativa e sociale.
In sintesi possiamo dire che siamo i ‘visitatori’ delle persone che ci danno il permesso di visitare la loro vita, ma noi non siamo gli individui più significativi nella loro vita. È più importante che i pazienti siano compresi dai loro familiari o dai propri amici e conoscenti. È così che il paziente riesce a farsi capire, ascoltare e valorizzare come persona.
Otto gruppi multifamiliari nel DSM di Caltagirone e 24 gruppi multifamiliari in tutto il DSM di Catania, due aule di formazione continua ECM ai GMF con la partecipazione anche di familiari e utenti, due aule di formazione all’open dialogue, la presenza di 20 facilitatori sociali attivi da tre anni e numerosi inserimenti sociali e lavorativi, ci convincono che è possibile nella pratica e nella teoria attivare servizi di salute mentale inclusivi e partecipati.
L’innovazione della esperienza italiana scaturita dalla eredità lasciataci dal lavoro di Franco Basaglia e dai principi e filosofia della Legge 180, ci ha permesso di portare fuori dalle residenze il concetto di comunità terapeutica democratica. Il focus dell’intervento si è spostato sulla comunità locale pensata e concepita come una rete di gruppi e di agenzie locali sinergici e inclusivi, che promuovono inclusione sociale e cultura della recovery. La comunità terapeutica democratica come ambiente abilitante diventa la comunità locale inclusiva dialogica e democratica.
Mentre scriviamo siamo in piena fase di pandemia da Covid-19. Dopo un iniziale momento di sospensione dei gruppi, si è deciso di effettuarli da remoto, attraverso piattaforme online che permettessero in forma creativa l’incontro. Essenziale a tale scopo è stato il gruppo di covisione sui gruppi multifamiliari, che si è riunito su piattaforma web ogni 15 giorni e che ha potuto inizialmente sognare e successivamente progettare il gruppo multifamiliare online. In poche settimane si sono riavviati tutti i gruppi, molti dei quali hanno intensificato la cadenza, per rispondere alle esigenze emerse all’interno del gruppo. Il gruppo di covisione rimane lo spazio dove mantenere vivo il pensiero sull’esperienza e lo scambio di riflessioni, modalità operative e vissuti tra i conduttori.
Abbiamo attraversato prima tra conduttori di gruppo, poi con i partecipanti coinvolti durante il multifamiliare, la fatica iniziale di adattarci ad uno strumento che per molti di noi non era consueto. La tecnologia poteva essere concepita come qualcosa che sottraeva all’incontro il corpo, lo sguardo, il contatto e la preoccupazione era che il distanziamento fisico non ci permettesse di sperimentare una prossimità emotiva. Abbiamo tollerato l’incertezza. Ci siamo sorpresi della possibilità di alimentare lo sforzo di un ascolto ancora più attento, resistente alle interruzioni di connessione, autentico, profondo e paziente. Ciò ha fatto del gruppo multifamiliare online una esperienza possibile e appagante per tutti i partecipanti ed ha rinnovato la consapevolezza del desiderio e della efficacia del lavoro multifamiliare.
Questa possibilità si è successivamente estesa creativamente a tutti gli altri tipi di gruppo nel servizio e nelle comunità.
Bibliografia
- Aaltonen J., Seikkula J., Lehtinen K. The comprehensive Open Dialogue Approach in Western Lapland : the incidence of non-affective psychosis and prodromal states. Psychosis. 2011;
- Arnkil T.E., Seikkula J. Metodi dialogici nel lavoro di rete. Erickson; 2012.
- Andersen T. (1991). The reflecting team: dialogues and dialogues and dialogues New York: Norton.
- Bachtin M. (1981). The dialogic imagination. Austin: University of Texas Press.
- Badaracco Garcia J. (1986). Identification and its vicissitudes in the Psychoses. The Importance of the Concept of the Maddening Object. Int. J.Psycho-Anal.
- Badaracco Garcia J.E. (2000). Psicoanálisis Multifamiliar - Los otros en nosotros y el descubrimiento del sí-mismo. Buenos Aires: Editoria Paidós.
- Barone R., Bruschetta S. La comunità terapeutica nella comunità locale per la cura della grave patologia mentale Testo disponibile al sito www.mitoerealta.org: CT_e_Comunità_locale_-_Barone_Bruschetta_1.pdf
- Barone R., Bellia V., Bruschetta S. Psicoterapia di Comunità. Clinica della partecipazione e politiche di salute mentale. Milano: Franco Angeli; 2010
- Barone R., Bruschetta S., Frasca A. (2014). Gruppoanalisi e sostegno all’abitare. Milano: Franco Angeli Editore.
- Barone R., Volpe A. Il GPMF e l’Open Dialogue: strumenti di una psicoterapia di comunità in Interazioni, Rivista di Psicoanalisi N.2/2017
- R. Barone, A. Volpe (2018) Democrazia e dialogicità per il benessere mentale di comunità. Una proposta di integrazione tra approcci complementari in Nuova Rassegna di Studi Psichiatrici Volume 17- settembre 2018
- Bruschetta S., Barone R., D’Alema M. (2012). L’inclusione sociale e lavorativa in salute mentale. Milano: FrancoAngeli.
- Bruschetta S., Frasca A., Barone R. Verso Servizi Comunitari di Salute Mentale Recovery-Oriented. In Nuova Rassegna di Studi Psichiatrici, rivista online di psichiatria. 2016.
- Bruschetta S., Barone R., D’Alema M. (2012). La metodologia IPS per un sostegno all’impiego orientato alla recovery.
- Bruschetta S., Bellia V., Barone R. (2015). Manifesto per una psicoterapia di comunità a sostegno della partecipazione sociale: la psicoterapia individuale e quella di gruppo rispondono ancora ai bisogni di cura della società? Plexus, Rivista del Laboratorio di Gruppoanalisi
- Dalal F. (1998). Taking the Group Seriously. London: Jessica Kingsley. (Trad. it. Prendere il gruppo sul serio. Milano: Raffaello Cortina, 2002).
- Davidson L., Tondora J., Lawless M.S., O’Connell M.J., Rowe M. (2009). A Practical Guide to Recovery-Oriented Practice: Tools for Transforming Mental Health Care. Oxford: Oxford University Press.
- Fonagy P., Target M. (2001). Attaccamento e funzione riflessiva. Milano: Raffaello Cortina.
- Foulkes S.H. (1948). Introduction to Group-Analytic Psychotherapy. London: Heinemann medical Books Ltd. (Trad. It. Introduzione alla psicoterapia gruppoanalitica. Roma: Ed. Universitarie Romane, 1991)
- Foulkes S.H. (1973). The group as a matrix of the Individual’s Mental Life. In Wolberg R., Schwartz E.K. (a cura di), Group Therapy. An Overview. New York: Intercontinental Medical Books (Trad. It. Il gruppo come matrice della vita mentale dell’individuo. In Wolberg L.R., Schwartz E.K. (a cura di), Terapia di gruppo: una rassegna. Roma: Il Pensiero Scientifico, 1974).
- Haigh R., Harrison T., Johnson R., Paget S., Williams S. (2012). Psychologically informed environments and the “Enabling Environments” initiative. Housing, Care and Support
- Haigh R., Worral A. (2002). Cit. in Service Standards for Therapeutic Communities, 9th Edition Edited by Sarah Paget, Josie Thorne, Arun Das Publication Number: CCQI196 June 2015.
- Harari Y. N. 21 lezioni per il XXI secolo Saggi Bonpiani 2018
- Jervis G. (1975). Manuale critico di psichiatria. Milano: Campi del sapere, Feltrinelli.
- Main T. (1946). The hospital as a therapeutic institution. Bullettin of Menninger Clinic.
- Palleiro, E. 2015 “Como cura el grupo de psicoanalisis multifamiliar” , Atti del Congresso di Bilbao, “II Giornate Europee di Gruppo Multifamiliare” 2015
- Panksepp J., Biven L. (2014) Archeologia della mente. Origini neuroevolutive delle emozioni umane. Raffaello Cortina Editore.
1 Psichiatra, gruppoanalista, Direttore DSM Caltagirone (CT)
2 Psicologa psicoterapeuta gruppoanalista, supervisore di comunità terapeutiche, conduttore di gruppi multifamiliari
